Latvijas ārstu un farmaceitu savstarpējās attiecības visbiežāk tiek raksturotas no medicīnas un farmācijas attiecību skatpunkta. Mums ir tendence visu medicīnu saistīt ar ārstiem, bet visu zāļu biznesu – ar aptiekāriem un farmaceitiem. Tādēļ publiskajā telpā tiek nomelnoti visi ārsti, tiklīdz slimnīcas uzņemšanas nodaļas sanitārs vai reģistrators piemirsis pacientu. Farmaceitiem tiek uzvelta atbildība par to, ka zāles ir dārgas, tiek lietotas par daudz, ka visa medicīna nereti izskatās pēc farmācijas rūpniecības piedēkļa.

Otra Latvijas īpatnība ir Veselības ministrijas straujās kursa maiņas. Mums ir bijusi infekcijas slimību ministrija, diagnostikas ministrija, ģimenes medicīnas ministrija, traumpunktu ministrija, bet ķirurģijas ministrija pat vairākkārt – allaž, kad veselības ministrs bija nemediķis, ministrijas apbrīna un cieņa tikusi ķirurģiskām disciplīnām. Jura Bārzdiņa laikā mums bija zāļu ministrija, un visi ministrijas uzstādījumi aptvēra stāstiņus – kurus medikamentus parakstīt – lētākus vai dārgākus, oriģinālpreparātus vai patentbrīvās zāles, pa vienam vai kombinācijā – un kurš labāk zina medikamentu devu vai cenu – ārsts vai aptiekārs. No šīm aktivitātēm ministrija nav attapusies vēl tagad, un lielā mērā Jura Bārzdiņa laiks ministrijā nostādīja ārstus pret farmaceitiem (šeit domāts – aptiekāriem).

Ārstniecība ir ļoti būtiska, taču nebūt ne svarīgākā veselības aprūpes sadaļa – ir slimību profilakse, diagnostika, ārstniecība un rehabilitācija. Ārstniecībā tiek izmantotas ne tikai zāles, bet arī fizikālā medicīna (siltums, elektrība, dūņas), ķirurģiska ārstēšana, psihoterapeitiska ārstēšana, staru terapija, kā arī netradicionālas ārstniecības metodes. Tiesa, 21. gadsimta sākumā farmācijas rūpniecībai ir izdevies jūtami palielināt savu īpatsvaru ārstniecībā. Kādēļ gan lietot inhalāciju un bankas, ja bērnam var ordinēt antibiotikas? Ar ierēdniecības gādību šādi uzstādījumi nonāk vadlīnijās, ieteikumos un apmaksājamos veselības pakalpojumos. Jo ministrija nudien nav paredzējusi maksāt kaut santīmu par banku uzlikšanu vai inhalāciju mājas apstākļos. Psihoterapija Latvijā praktiski netiek apmaksāta, bet spiediens – katram ar sliktu pašsajūtu parakstīt antidepresantus – ir jūtams. Pasaulē daudz pētītā un pierādītā kustību (pastaigas, vingrošanas) ietekme uz ārstniecības gaitu tiek rūpīgi aizstāta ar gultas režīmu un tablešu sauju. Un publiskās diskusijās Ārstu biedrība tiek iesaistīta tikai un vienīgi medikamentu lauciņā. Tā vietā, lai es rakstītu pacientiem, – kā pareizi ēst, kustēties, ievērot režīmu, atmest smēķēšanu, esmu spiests rakstīt par zālēm. Šoreiz es rakstīšu tiem, kas zāles saprot, vismaz izlasīs un, iespējams, vērtēs uzrakstīto.

Latvijā 2/3 zāļu tiek parakstītas pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem. Lielākās problēmas vecākiem cilvēkiem ir polipragmāzija (pārlieka zāļu lietošana) un neeksistējošs zāļu lietošanas monitorings.

Latvija nav vienīgā valsts Eiropā, kas mokās un mīcās ap polipragmāziju. Tā ir tieši proporcionāla ārsta birokrātiskam slogam. Jo birokrātiskāka veselības aprūpe, jo mazāk laika ārstam domāt, jo vairāk zāļu tiek parakstīts. Vidējais pacients Latvijā ir 64 gadu veca kundze, kam ir sirds mazspēja, HOPS, II tipa cukura diabēts, mērena adipozitāte, gūžu un ceļu deformācija, diska trūce, iniciāla glaukoma. Viņai (Vācijas dati) paraksta vidēji 6,4 +/­ 3,6 medikamentus pastāvīgi, no kuriem viņa vidēji lieto 4,2 +/­ 2,1.

Patiesībā jau Latvijas ārsti ir noturējušies pretī zāļu intervencei, un bērniem antibiotikas mēs ordinējam visuzmanīgāk (godīgāk) – daudzkārt mazāk nekā, piemēram, Grieķijā vai Itālijā. Eiropas Savienībai raksturīga biznesa un politikas ietekme uz zāļu tirgu. Politiskie lēmumi medicīnā ir atrauti no ārsta, farmaceita un pacienta, proti, politiskie lēmumi virzīti tikai uz naudu. Politiskos lēmumus nosaka lielā farmācija (Big Pharma), nevis mediķi un pat ne ministrijas ierēdņi. Notiek medicīniskā un farmaceitiskā sektora dialogs ap pamatiezīmēm:

• palielinās mūža ilgums;
• palielinās hronisku slimnieku skaits;
• mazinās proporcionāli izmantojamās naudas daudzums; • jaunie medikamenti ir daudz dārgāki nekā vecie.
Big Pharma vairumā valstu pārstāv lielākās zāļu firmas. Latvijā kā mazā valstī tām nav tik striktas intereses, tādēļ farmācijas intereses nonākušas zāļu vairumtirgotāju un aptieku ķēžu turētāju rokās, īpaši, ja šādas ķēdes rokās ir daudzas poliklīnikas Rīgā un perifērijā, vairākas slimnīcas, daudzi doktorāti un viena no lielākajām laboratorijām. Tādēļ diskusija ap zālēm galvenokārt raisās zāļu vairumtirgotāju interesēs, kuri visu laiku apgalvo, ka ārsti parakstot dārgās zāles un tādēļ zāļu cenas ir tik augstas.

Latvijā nudien nav neviena ārsta, kas saņemtu gadā 7 miljonus latu un spētu nopirkt poliklīniku, kā šīs vairumtirgotavas īpašnieki. Zāļu dārdzība ir tikai un vienīgi vertikālās integritātes nopelns – kad vienās rokās ir zāļu vairumtirdzniecība, mazumtirdzniecība un ambulatoriskā medicīna.

Pasaulē medicīnai un veselības aprūpei tērēto līdzekļu kopapjoms pieaug par 3 – 5% gadā, tātad daudz straujāk nekā visas zemeslodes ekonomiskais kopprodukts (pērn zemeslodes

IKP – 1,8%). Starptautisku interesi un aktivitāti visvairāk izrāda lielās zāļu firmas, kas savu produkciju cenšas pārdot visos tirgos.

Globalizācija nāk ar patērētāja filosofiju. Patērētāju filosofija kā normu nosaka divas aksiomas – “vairāk medicīnas – tātad labāk veselībai” un “dārga medicīna – tas ir labāk nekā lēta medicīna”. Patērētāju filosofija vienlīdzības zīmi liek starp slimu cilvēku un salauztu auto. Ja ārsti šai situācijā vairāk vai mazāk saglabā savu profesionālo autonomiju, aptiekārs nereti nonāk autoservisa vai sliktākā gadījumā autokapsētas darbinieka lomā.

Zāļu bizness ir trešais vai sestais nozīmīgākais pasaulē atkarībā no tā, kā tiek uzskaitīti ieroči, prostitūcija un narkotikas. Toties zāļu bizness ir nozīmīgākais spēlētājs reklāmas tirgū. Zāles pasaulē tieši un netieši reklamē par lielāku naudu nekā automobiļus, ceļojumus un modes preces kopā. Vienkāršoti to varētu raksturot ar hormontabletēm sievietēm – uz zemeslodes dzīvo 3,5 miljardi sieviešu, no tām 2 miljardi fertilā vecumā. Normāla zāļu firma šai skaitlī ierauga 2 miljardus hormontablešu katru dienu. Bet visām tām, kas jau pārsniegušas fertilitātes vecumu – pa hormonaizstājtabletei katru dienu cīņai pret osteoporozi, krunkainu ādu un matu izkrišanu.

Aptiekārs no lielas farmaceitiskas mākslas nereti tiek iespiests tirgotāja lomā, kur galvenais – pelnīt lielo naudu aptieku ķēdes īpašniekam. Tas, protams, nav farmaceits, un zāļu tirdzniecību viņš izprot tieši kā eļļas maiņu automobilim.

Es kā ārsts pacientus itin viegli varu iedalīt trīs kategorijās. Pirmie zāles nelieto, tā patiesībā ir vislielākā ļaužu grupa. Tiesa, viņi nereti aptiekā nopērk kādu blisteri tablešu, ko ārsts parakstījis, bet labākajā gadījumā ieņem vienu vai divas ripiņas. Otrā grupa ir pacienti, kas zāles lieto – gan tās, ko iesaka ārsts, gan tās – ko kaimiņiene, sievasmāte vai kolēģe. Šiem pacientiem īpaši labi palīdz zāles, kas jau līdzējušas kaimiņienes tantei, sievasmātes kaimiņienei un kolēģes sunim. Trešā grupa ir pacienti, kas cenšas rūpīgi izpildīt visu, ko iesaka ārsts. Šī grupa ir mazākā un patiesībā nenozīmīga.

Ja ārsts paraksta vairāk nekā trīs dažādas tabletes, varam būt gandrīz simtprocentīgi droši, ka pacients sajauks – kuras tabletītes lietojamas pa vienai trīs reizes, kuras – pa divām četras reizes dienā.

Vēl trakāk, ja pacients bijis pie vairākiem ārstiem, kas visi, labi būdami, savu receptīti izrakstījuši. Neviens pasaules zinātnieks nevar izpētīt, kāda mijiedarbība ir zālēm, kas tiek lietotas pēc principa – divas sarkanās, viena zilā, bet dzelteno ēdīšu vakariņās.

Aptiekārs pacientus iedala tikai divās kategorijās: tie, kas zāles pērk, un tie, kas zāles nepērk. Starpforma jeb trešā grupa pieaug no dienas dienā – zāles ir pārlieku dārgas, un pacients no trim medikamentiem izvēlas vienu – lētāko.

Secinājums: pasaule mainās. Aptiekārs mūsu dienās nav tas pats Abrahams Kunce, kas salejot četrdesmit, dažādu zāļu uzlējumus, radīja Rīgas melno balzamu, ar ko tad veiksmīgi ārstēja gan klepu, gan caureju, gan depresiju. Šobrīd melnais balzams Latvijā, gluži kā zāles, tiek ražots rūpnieciski un tā, antidepresanta loma nav uz pierādījumiem balstīta. Mūsdienu aptiekārs, saņēmis labu izglītību, jūtas nepildīts un pie letes pieķēdēts. Tādēļ farmaceits izmisīgi meklē, kur rast izmantojumu savām mediķa zināšanām, kur jaunu peļņas avotu, un vēlas mērīt asinsspiedienu, noteikt holesterīnu vai vismaz pieņemt dzemdības aptiekā.

Tai pašā laikā arī otrajā laukuma pusē (pie ārstiem) notiek ideoloģiska redukcija uz “visiem mērīt asinsspiedienu”, “visiem noteikt holesterīnu”, “visus ar muguras sāpēm sūtīt uz magnētisko rezonansi”. Vienīgais – es nekad neesmu dzirdējis, ka holesterīna analīze un pacienta kategoriski pieprasītā magnētiskā rezonanse no kaut kā būtu izārstējusi. Savukārt asinsspiediena mērīšanu, ko Scipione Riva–Roči (šogad atzīmējām viņa 150. dzimšanas dienu) redzēja tikai kā svētu ārsta pienākumu, tagad visbiežāk lieto pacienti paši mājas apstākļos, un ne ārsta, ne farmaceita palīdzība šim darbam nav vajadzīga. Pasaulē to sauc par task shifting jeb funkciju aizstāšanu. Ārsta un farmaceita izglītošana un sagatavošana ir dārga. Tādēļ ārsta vietā acis pārbauda optometristi, runas funkcijas koriģē logopēdi, ārstniecisko vingrošanu veic fizikālie terapeiti, bet receptes izraksta medicīnas māsas, pagaidām vēl ar viltotu ārsta parakstu.

Savukārt visi tie, kas farmaceitā redz tikai tirgotāju, alkst task shifting veikt farmācijā, proti, zāles pārdot lielveikalā, tirgū vai internetā. Ja pasaulē 20% zāļu ir viltotas, tad redzams, ka task shifting notiek arī farmaceitiskā ražošanā – arī tur gadās veiksmīgi farmaceitu izpildītāji, nieks, ka zāļu sastāvs nedaudz vai ļoti atšķiras no tā, kas rakstīts uz iesaiņojuma. Šādā situācijā es tiešām domāju, ka nepieciešamas farmaceitu vadītas, valsts sertificētas interneta aptiekas (cilvēkiem jāsniedz informācija, ka šīs aptiekas ir drošas un to garantē Veselības ministrija un Farmaceitu biedrība). Tātad – aptiekāram vajadzēs paplašināt savu darbības lauku, lai brīdī, kamēr pacients aptiekā iegādājas zāles, viņa mašīnai aptiekāra tehniskais asistents nomaina eļļu.