Pēkšņa asinsrites apstāšanās ir lielākoties atnes postošas sekas gan pašai slimības skartajai personai, gan tās radiem un draugiem.

Kaut daži atdzīvināšanas gadījumi ir veiksmīgi ar pacienta tālāku ilgu un kvalitatīvu dzīvi, tomēr kopumā rezultāti ir gauži pieticīgi, ja mēs uz to raugamies no sirds asinsvadu slimību diagnostikas un ārstēšanas lielo ieguldījumu un sasniegumu skatpunkta.

Medicīnas profesionāļu pienākums ir darīt visu cilvēka dzīvības sargāšanā un saglabāšanā. Sabiedrības locekļiem kopumā, bet īpaši slimnīcu un citu veselības aprūpes iestāžu darbiniekiem, glābšanas un avārijas dienestu darbiniekiem jābūt gataviem pēkšņas sirds apstāšanas gadījumiem, tos plānojot, organizējot un piemērojot. Šādas iespējas nodrošināšanai nepieciešams daudz finanšu un intelektuālo resursu, pie kam lielāki tie allaž ir bagātām valstīm.

Uz pierādījumiem balstītas medicīnas tehniskiem jaunievedumiem ir tieša ietekme uz ētiskas dabas jautājumiem, kas saistīti ar palīdzības apjomu neatliekamās palīdzības vai jebkādas intervences gadījumā, īpaši mūža noslēguma periodā. Tas ir būtiski resursu racionālā izmantošanā, sasniedzot iespējami labāko rezultātu gan attiecībā uz konkrēto pacientu, gan tā ģimeni, gan sabiedrību kopumā.

Lēmums – sākt slimnieka atdzīvināšanu, vai ne – ir saistīts ne tikai ar cieņu pret pacientu, bet prasa virkni apsvērumu. Šis lēmums ir sarežģīts, to ietekmē gan ar starptautiskā, gan vietējā kultūra un tradīcijas, gan juridiskie, reliģiskie, sociāli un ekonomiskie faktori. Dažkārt šo lēmumu var pieņemt iepriekš, bet parasti tie ir sarežģīti laikā un telpā, īpaši ambulatoriskās aprūpes situācijā, kad ārkārtas situācijas rezultātu nosaka sekundes vai minūtes, pie kam ļoti ierobežotas informācijas apstākļos. Profesionālam glābējam jāizprot dzīves beigu lēmums, kā arī ētiski uzstādījumi visas sabiedrības kontekstā.

Pasaulē ir gauži maz uz pierādījumiem balstītu pētījumu un instrukciju šajā jomā, tomēr atdzīvināšanas situācijas ētika ir ļoti būtiska un tai ir sava vieta reanimācijas vadlīnijās. Vadlīnijās tiek analizēti šādi dzīves noslēguma aspekti un atziņas:

• ētikas pamatprincipi;

• pēkšņa sirdsdarbības apstāšanās no globālā viedokļa;

• situācijas novērtējums un prognozēšanas iespējas;

• kad sākt un kad beigt atdzīvināšanu;

• testamenti un novēlējumi, kuros noteikts neuzsākt reanimāciju;

• ģimenes locekļu klātbūtne reanimācijas pasākumu laikā;

• orgānu ieguve transplantācijai;

• reanimācijas pētniecība un apzināta piekrišana;

• pētniecības un izglītības darbs pie tiko miruša cilvēka.

Ētikas principi. Būtiskie ētikas principi ir:

• autonomija;

• pienākums rūpēties (“labdarība”);

• kaitējuma mazināšana vai novēršana (nenodarīt ļaunu);

• tiesiskums;

• cieņa un sirsnība.

Autonomija ir pacienta tiesības ārstniecību pieņemt vai noraidīt. Autonomija attiecas uz pacientiem, kuri paši spēj informēt un pieņemt lēmumus, nevis paternāliem un citu cilvēku pieņemtiem aizbildnieciskiem lēmumiem. Autonomiju nosaka Pasaules Ārstu savienības (WMA) 1964. gadā pieņemtā Helsinku deklarācija, tās labojumi un papildinājumi pēdējo 40 gadu laikā, tādēļ autonomijas aspekti izstrādāti, balstoties uz šīs deklarācijas pamatprincipiem. Autonomija paredz, ka pacients ir adekvāti informēts, ka viņš ir kompetents, lēmums tiek pieņemts bez nevajadzīga spiediena un ka viņa viedoklis ir konsekvents. Autonomijas princips parasti nav realizējams neatliekamās palīdzības gadījumos, īpaši sirds apstāšanās gadījumā.

Kaitējuma samazināšanas vai novēršanas princips nozīmē nenodarīt ļaunu vai vismaz apstādināt tālāku kaitēšanu. Patiesībā tas nozīmē – neveikt reanimācijas pasākumus acīmredzami bezcerīgos gadījumos.

Pienākums rūpēties vai darīt labu reanimācijas veicējiem nozīmē veikt pašu labāko pacienta interesēs, vienmēr izsverot priekšrocības un riskus. Parasti tas nozīmē atdzīvināt, bet reizēm – no kardiopulmonālās reanimācijas atturēties. Citkārt tas nozīmē izvēlēties vienu vai otru konkrētu elpināšanas metodi vai medikamentu ievades veidu.

Tiesiskums nozīmē taisnīgumu un vienlīdzību veselības pakalpojuma saņemšanā, proti, ierobežojumus un saistības, ko nosaka resursi un līdzekļi. Proti, ja reanimācija valstī tiek piedāvāta kā veselības pakalpojums, tai jābūt pieejamai jebkuram, pieejamo resursu apmērā.

Cieņa un godīgums parasti tiek uzskatīti par ētikas esenciāliem, proti, pamatelementiem. Pacientiem vienmēr ir tiesības uz cieņu no palīdzības sniedzēju puses, kā arī uz godīgu informāciju, kad netiek slēpti nozīmīgi fakti.

Ļoti būtiska sadaļa profesionālās medicīnas ētikā ir pārskatāmība un iespējama interešu konflikta neslēpšana. Tiesa, šo medicīnas ētikas jautājumu vēl šobaltdien nopietni pēta un analizē.

Pēkšņa sirdsdarbības apstāšanās no globāla skatpunkta

Eiropā ar 46 valstīm un 730 miljoniem iedzīvotāju pēkšņa sirds apstāšanās gadā tiek novērota 0.4–1 iedzīvotājam uz 1000 iedzīvotājiem, tātad skar 350000– 700000 iedzīvotāju. 275000 iedzīvotāju katru gadu saņem neatliekamās medicīniskās palīdzības vai profesionālu glābēju sniegtu palīdzību.

Gan Eiropā, gan ASV biežākais pēkšņas sirds apstāšanās cēlonis ir sirds ishēmiskā slimība. Ārpus Ziemeļamerikas, Eiropas un Austrālijas pēkšņu sirdsdarbības apstāšanos nosaka galvenokārt nekardiāli faktori, piemēram traumas, noslīkšana vai bērnu asfiksija. Katru gadu vairāk nekā 1.3 miljoni iedzīvotāju mirst satiksmes nelaimes gadījumos.

2002. gadā Pasaules veselības organizācija (PVO) publicēja divus skaitļus, ko salīdzināšanai novietoja blakus:

• zemeslodes nabadzīgajās valstīs 170 miljoniem bērnu nepietiekams uzturs nosaka nepietiekamu svaru, bet 3 miljoni bērnu šā iemesla dēļ katru gadu mirst;

• pasaulē vismaz 300 miljoniem pieaugušo ar lieko svaru vai klīnisku aptaukošanos ir augsts pēkšņas sirds apstāšanās risks.

Pasaulē 2008. gadā mira 8.8 miljoni bērnu vecumā līdz 5 gadiem. Viena trešdaļa no visiem bērnu nāves gadījumiem ir notikusi 1. dzīvības mēnesī. Uz zemeslodes pusmiljons sieviešu mirst grūtniecības laikā vai dzemdībās, tiesa, 99% no viņām – jaunattīstības valstīs. Katru gadu noslīkst 150000 cilvēku, galvenokārt bērnu.

Nāve ir globāla, tās etioloģija ir atšķirīga, ārstēšana un profilakse ir pielāgota vietējai situācijai un resursiem. Gan no globālās, gan lokālās perspektīvas raugoties, valsts, medicīnas profesionāļu un katra cilvēka uzdevums ir glābt un saudzēt dzīvības.

Rezultāti pēkšņas sirds apstāšanās gadījumā

Reanimācijas rezultātus mēs parasti reducējam uz situācijām, kad palīdzība tiek sniegta pēkņas, neparedzētas sirdsdarbības apstāšanās gadījumā. Izlemjot jautājumu – sākt vai nesākt atdzīvināšanu, būtu jāorientējas uz rezultātu, lai pacientu varētu pēc ārstēšanas izrakstīt no slimnīcas ar pieņemamu dzīves kvalitāti. Vajadzētu orientēties uz pārbaudītiem datiem un precīzu informāciju.

Reanimācijas pasākumi ir nesekmīgi 70–98% gadījumu, un reanimējamajam iestājas nāve. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka veiksmīga atdzīvināšana pēc sirds apstāšanās ir nodrošinājusi labu dzīves kvalitāti lielākajai daļai no izdzīvojušajiem. Ir maz iemeslu uzskatīt, ka izdzīvojušajiem pēc pēkšņas sirds apstāšanās un reanimācijas pasākumiem dzīves kvalitāte būtu zema. Tomēr izdzīvojušie pēc pēkšņas sirds apstāšanās un reanimācijas nereti saskaras ar virkni problēmu:

• nemieru;

• depresiju;

• bailēm;

• kognitīviem traucējumiem;

• sirdsdarbības apstāšanās etioloģiskās traumas vai reanimācijas laikā radītas traumas sekām.

Klīnicistiem jāatpazīst šīs problēmas un jāpievērš uzmanību to radītām konsekvencēm. Šobrīd pasaulē notiek daudzi ilglaicīgi pētījumi par reanimācijas rezultātiem un sekām.

Sirds asinsrites sistēmas apstāšanās prognoze

Labas (kvalitatīvas, profesionālas) neatliekamās palīdzības gadījumā:

• sirdsdarbību un spontānu asinsriti izdodas atjaunot no trešdaļas līdz pusei gadījumu;

• ceturtdaļu vai trešdaļu var nogādāt slimnīcā;

• ievērojami mazāka daļa ir izglābti ar labu dzīves perspektīvu, proti, tie, kas ar labu neiroloģisko stāvokli tiek izrakstīti no stacionāra.

Slimnieka tālākās dzīves un veselības prognostika ir svarīga ārstiem, kam jāspēj paredzēt arī slikts galarezultāts, lai samazinātu nevajadzīgu apgrūtinājumu pacientam, viņa ģimenes locekļiem, tuviniekiem un aprūpes sniedzējiem, kā arī mazinātu pārspīlētu resursu izmantošanu.

Diemžēl šobrīd ārstu rīcībā nav labu prognozēšanas instrumentu, īpaši pirmajās stundās pēc asinsrites atjaunošanas. Parasti pacienti bezsamaņas stāvoklī pēc sirds asinsrites sistēmas apstāšanās un reanimācijas pasākumiem paliek vēl vienu līdz trīs diennaktis, kas arī apgrūtina prognostiku. Iepriekšējos prognostiskos kritērijus ievērojami izmainījusi terapeitiskās hipotermijas ieviešama. Hipotermija pēcreanimācijas pasākumu kompleksā ievērojami samazina neiroloģiskā kaitējuma apjomu. Līdz ar to parastie prognostiskie kritēriji nav lietojami pat tādās situācijās kā asistolija, kas ir ilgāka par 20 minūtēm.

Kad sākt un kad beigt reanimācijas mēģinājumu?

Visās pēkšņas sirds apstāšanās gadījumos glābējs tiek konfrontēts ar diviem jautājumiem:

• kad atdzīvināšanu sākt?

• kad atdzīvināšanu beigt?

Katrā konkrēt gadījumā lēmumu – sākt, turpināt vai pārtraukt atdzīvināšanas mēģinājumus, nosaka līdzsvars starp ieguvumiem, riskiem un izmaksām, ko konkrētais reanimācijas pasākums radīs pacientam, tā ģimenes locekļiem, tuviniekiem un veselības aprūpes sniedzējiem. Plašākā perspektīvā tas nozīmē arī izmaksas sabiedrībai un veselības aprūpes sistēmai.

Aprūpes standarts ir ātra reanimācijas pasākumu uzsākšana. Ārstam ir jāapsver kardiopulmonālās reanimācijas iespējamie riski un pacienta preferences. Atdzīvināšana nav jāuzsāku un jāveic, ja ir skaidri pierādījumi, ka tā būs veltīga vai ir pretrunā pacienta vēlmei. Nepieciešama lēmumu pieņemšanas un algoritmu sistēma, kas palīdzētu glābējiem pieņemt lēmumu atteikties no nevajadzīgiem, dārgiem ārstniecības pasākumiem.

Pasaulē ir daudzi mēģinājumi izstrādāt vadlīnijas un priekšrakstus – kad pārtraukt atdzīvināšanas pasākumus. Jebkuras vadlīnijas vai priekšraksti par reanimēšanas vai dzīvības uzturēšanas pasākumu pārtraukšanu nosaka letālu iznākumu jeb paredzējumu, kas piepildās automātiski. Tomēr ir nepieciešami validēti reanimācijas pārtraukšanas noteikumi, lai regulētu kardiopulmonālās neatliekamās palīdzības sniegšanas laiku pieaugušajiem. Citi noteikumi dažādos līmeņos, ieskaitot palīdzības sniegšanu slimnīcā, var būt noderīgi, lai mazinātu atšķirības lēmumu pieņemšanā.

Pārtraukšanas noteikumi vai vadlīnijas, ja tādi ir valstī, slimnīcā vai atbilstošā medicīnas institūcijā (piemēram, NMDP) ir periodiski jāpārskata līdz ar jaunu ārstniecības paņēmienu attīstīšanos.

Kam jāpieņem lēmums neveikt reanimēšanas mēģinājumu?

Katrai iestādei vai medicīnas institūcijai, kas regulāri saskaras ar kardiopulmonālās reanimācijas gadījumiem, būtu jārada savi reanimācijas protokoli atkarā no finansiālajiem, aprīkojuma un cilvēkresursiem. Šajos standarta protokolos būtu skaidri jādefinē, kam ir pienākums un atbildība pieņemt sarežģīto lēmumu par atdzīvināšanas mēģinājuma neuzsākšanu vai tā pārtraukšanu.

Slimnīcā lēmumu parasti pieņem atbildīgais anesteziologs, nodaļas vadītājs vai pieaicinātais atbildīgais konsultants, retāk – NMPD reanimācijas brigādes vadītājs, ja tāda ir izsaukta.

Sniedzot neatliekamo medicīnisko palīdzību bez ārstu klātbūtnes, lēmums jāpieņem saskaņā ar standarta protokolu, bet labāk tomēr to veikt līdz NMPD brigādes atbraukšanai. Retākos gadījumos jāizmanto iespēja konsultēties ar NMPD atbildīgo ārstu pa telefonu.

Ļoti bieži sirdsdarbības apstāšanās gadījumos ierodas NMPD speciālisti, kam jārisina līdzīga dilemma – vai atdzīvināšanas mēģinājumi ir veltīgi un kad tos vajadzētu pārtraukt.

Ja sirdsdarbības apstāšanās notikusi ārpus slimnīcas, atdzīvināšana tiek uzsākta, ja vien nav pamatota iepriekšēja rīkojuma par pretējo vai ir skaidrs, ka atdzīvināšana būs veltīga nāvējoša savainojuma gadījumā kā dekapitācija, rigor mortis, līķa plankumi un fetāla macerācija. Šādos gadījumos var tikt konstatēta, bet ne apstiprināta nāves iestāšanās, ko drīkst veikt tikai ārsts.

Kas norāda uz veltīgumu?

Veltīgums nozīmē, ka atdzīvināšana nesniegs labumu, paildzinot dzīvi pieņemamā kvalitātē. Veltīgumu noteikt ir problemātiski, jo kaut arī ir publicēti paredzamie priekšnoteikumi neizdzīvošanai pēc reanimēšanas mēģinājuma, neviens no tiem nav ticis pārbaudīts pie neatkarīgiem pacientiem, izņemot galējo daudzu orgānu veiktnespēju ar neatgriezenisku cēloni. Bez tam atdzīvināšanas mēģinājumus ļoti nosaka tādi sistēmiski faktori, kā laiks līdz KPR uzsākšanai, laiks līdz defibrilācijai utt. Šos intervālus var pagarināt jebkurā pētījumu grupā, bet šis pagarinājums nav piemērojams katrā individuālā gadījumā. Saskaroties ar pēkšņu sirds asinsrites sistēmas apstāšanos, ārstam nākas pieņemt lēmumu neskaidrā situācijā, kurās jāpauž subjektīvs viedoklis par pacienta sirds mazspēju un smago respiratorisko stāvokli, asfiksiju, būtisku traumu, galvas savainojumu un neiroloģisku slimību. Lēmumu var iespaidot arī pacienta vecums, kas tomēr ir salīdzinoši maznozīmīgs iznākuma priekšnoteikums. Tomēr liels vecums nereti tiek uzskatīts par blakusapstākli, kas ietekmē prognozi. Savukārt, skalas pretējā galā daudzi ārsti kļūdās, pieņemot lēmumus par darbībām ar bērniem. Kardiopulmonālā reanimācija bērnu vecumā nereti tiek veikta ilgstoši emocionālu faktoru iespaidā, kaut gan vispārējā prognoze bērniem mēdz būt sliktāka nekā pieaugušajiem.

Kad pārtraukt turpmākos atdzīvināšanas mēģinājumus

Lielākā daļa atdzīvināšanas mēģinājumu nav sekmīgi un tādēļ tos nākas pārtraukt. Lēmumu pārtraukt atdzīvināšanu ietekmē medicīniskā vēsture un sagaidāmā prognoze, kas balstās uz virkni faktoru:

• laika posma ilgums starp sirdsdarbības apstāšanos un KPR, ko uzsākuši līdzās esošie un veselības aprūpes profesionāļi;

• sākotnējais ECG ritms;

• intervāls līdz defibrilācijai;

• intensīvās terapijas periods asistolijā, kas turpinās bez atgriezeniskiem rezultātiem cēloņiem un bez spontānas asinsrites atjaunošanās.

Bieži, īpaši tad, ja sirdsdarbība apstājusies ārpus slimnīcas, tās apstāšanās cēlonis parasti nav zināms vai tikai pieņemts kā zināms. Parasti šādos gadījumos tiek pieņemts lēmums uzsākt atdzīvināšanu, līdz tiks iegūts vairāk informācijas. Ja noskaidrojas, ka cēlonis padara mēģinājumu veltīgu, atdzīvināšana ir jāpārtrauc, ja pacients paliek asistolē pilnas intensīvās terapijas ietekmē. Nereti šādās situācijās rodas papildu informācija, kas ļauj atdzīvināšanas mēģinājuma pārtraukšanu veikt ētiski korekti.

Atdzīvināšana jāturpina tik ilgi, kamēr turpinās ventrikulāra fobrilācija. Vispārpieņemts, ka asistole, kas turpinās vairāk nekā 20 minūtes bez atgriezeniska cēloņa, neskatoties uz intensīvo terapiju, dod pietiekamu pamatu, lai pārtrauktu turpmākus atdzīvināšanas mēģinājumus. Protams, literatūrā ir virkne ziņojumu par izņēmuma gadījumiem, kas neatbilst vispārējam likumam, tamdēļ katrs gadījums ir izvērtējams individuāli. Tātad, lēmuma pieņemšanu nosaka klīnisks izvērtējums par to, ka pacienta sirdsdarbības apstāšanās vairs nav ietekmējama ar intensīvās terapijas līdzekļiem. Sirdsdarbības apstāšanās gadījumos ārpus slimnīcas, atkopšanās parasti notiek, ja spontānā asinsrites ajaunošanās notiek uz vietas. Ļoti reti neiroloģiski neskarti paliek pacienti ar primāru sirdsdarbības apstāšanos, kuriem transportēšanas laikā uz slimnīcu nepieciešama KPR bez pulsa atjaunošanās.

Valda uzskats, ka atdzīvināšana veicama ilgāku laiku, ja pacients ir bērns. Parasti bērna reanimācija arī tiek veikta ilgāku laiku. Šāds lēmums pārsvarā nav zinātniski pamatots, kaut arī jaunākie pētījumi ir iedrošinoši. Lēmums turpināt bērna KPR saspringtajos apstākļos, kas saistīti ar bērna nāvi ir saprotams, kaut potenciāli pastiprinātā smadzeņu šūnu atjaunošanās bērniem pēc ishēmiskā insulta nav pierādīta. Ja jaundzimušajam sirdsdarbība nav konstatējama 10 minūšu laikā, tad adekvāts ir lēmums pārtraukt atdzīvināšanu.

Iepriekšēji norādījumi, testamenti un rīkojumi

Eiropā tradiconāli iepriekšēji rīkojumi uzsver pacienta autonomiju. Nereti iepriekšēji rīkojumi norāda ierobežojumus aprūpei, tajā skaitā KPR. Iepriekšēji rīkojumi, ja tie izskatīti, kamēr pacients ir mentāli kompetents un nav pakļauts spaidiem, ļauj ņemt vērā pacienta vēlēšanos attiecībā uz turpmāko aprūpi, it īpaši, tuvojoties dzīves beigu posmam. Tie var palīdzēt veselības aprūpētājiem pacienta vēlmju izvērtēšanā gadījumā, ja pacients vēlāk kļūst mentāli nekompetents. Tomēr arī šajos gadījumos pastāv riski. Radinieki var pārprast pacienta vēlēšanās vai arī viņi var būt ieinteresēti pacienta nāvē (vai dzīvības uzturēšanā). Savukārt, veselības aprūpētāji var pārāk zemu novērtēt pacienta dzīvotgribu.

Rakstiski pacienta rīkojumi, juridiski apstiprināti testamenti vai pilnvaras var novērst dažas no problēmām, taču ne neierobežoti. Visai reti pacients precīzi aprakstījis iedomāto situāciju, kad dzīvības uzturēšana būtu jāturpina vai jāpārtrauc. Parasti šādi precīzi dokumenti ir medicīnas speciālistiem vai arī medicīnas konsultants tos palīdzējis sagatavot. Piemēram, lielākā daļa cilvēku izvēlētos iztikt bez KPR situācijā, kad daudzi orgāni pārtraukuši darbību bez redzamām atgriezeniskām iespējām, tomēr šie paši cilvēki vēlētos, lai tiktu atdzīvināti ventrikulārās fibrilācijas gadījumā saistībā ar dziedināmu primāru kardiālu cēloni. Pacienti mēdz bieži mainīt savu viedokli, mainoties apstākļiem, tādēļ iepriekšējiem rīkojumiem būtu jābūt iespējami neseniem un jāmainās līdz ar iespējamo apstākļu maiņu.

Gadījumos, kad pacientam sirdsdarbība pēkšņi apstājas ārpus slimnīcas, palīdzības sniedzēji parasti neko nezina par pacienta situāciju un vēlēšanās, un nekādi iepriekšējie rīkojumi nav pieejami. Šādos gadījumos atdzīvināšana jāuzsāk nekavējoties. Nepastāv ētiskas atšķirības gadījumos, kad tiek pārtraukta jau uzsākta atdzīvināšana pēc tam, kad aprūpētāji saņem iepriekšēju rīkojumu, kas aprūpi ierobežo. Bez tam mediķu vidū pastāv ievērojamas atšķirības attieksmē pret iepriekšējiem rīkojumiem un par neētisku nav uzskatāms lēmums– reanimāciju nepārtraukt, neskatoties uz iepriekšēju rīkojumu. Tāpat iepriekšējs rīkojums nav juridiski saistošs palīdzības sniedzējam.

NAM (Neuzsākt atdzīvināšanas mēģinājumu!) rīkojumi

Rīkojumi, kas nosaka lēmumu – neuzsākt atdzīvināšanas mēģinājumu (NAM) ir juridiski dokumenti, kas nosaka atdzīvināšanas neuzsākšanu (KPR neveikšanu) sirdsdarbības vai elpošanas apstāšanās gadījumā. Parasti šāds rīkojums hroniskiem un termināliem pacientiem nosaka turpināt cita veida ārstēšanu, īpaši sāpju remdēšanu un nomierinošu preparātu ievadīšanu atbilstoši ordinācijām, atbilstoši dzīves kvalitātes nodrošināšanai. NAM rīkojumus raksta ārsti konsīlija veidā, iespējami konsultējoties ar pacientu, viņa radiniekiem un citiem veselības aprūpētājiem.

Galvenā atbildība un lēmuma pieņemšana par NAM attiecas uz pacienta ārstējošo ārstu, tādēļ pirms lēmuma pieņemšanas šim speciālistam ir jākonsultējas ar citiem ārstiem, bet optimālā gadījumā – lēmums jāpieņem konsīlijā. Ievērojot pacienta autonomijas principu ir ieteicams, ja tas ir iespējams, pārliecināties par pacienta vēlmēm attiecībā uz atdzīvināšanas mēģinājumiem. Tas jādara savlaicīgi, kad pacientam ir iespējams veikt informētu izvēli.

Atšķiras ārstu un veselības aizsardzibas orgnizatoru viedokļi par to, vai šādām pārrunām jānotiek vienmēr, kad pacients iestājas slimnīcā, vai arī tikai tad, ja tiek uzstādīta potenciāli dzīvību apdraudoša diagnoze. Izklāstot diagnozi pacientam, ārstam jābūt maksimāli precīzam gan attiecībā uz diagnozi, gan uz prognozi, ieteicams, ka ārsts lūdz arī cita ārsta viedokli par šo jautājumu. Ir vitāli svarīgi, lai ārsts neļautu savām personiskajām vērtībām iespaidot pārrunu gaitu attiecībā uz noteiktas dzīves kvalitātes pieņemamību – noteicošajam jābūt pacienta viedoklim. Būtiski ārstam ir veikt pārrunas arī ar tuviniekiem. Kaut arī viņi var iespaidot ārsta lēmumu, viņiem skaidri jāsaprot, ka galvenā atbildībā un lēmums būs ārsta atbildība un lēmums. Nav ne saprātīgi, ne taisnīgi lēmuma pieņemšanas slogu uzkraut tuviniekiem. Saskaņā ar autonomijas principu, pacientiem ir tiesības atteikties no ārstēšanas, tomēr pacientiem nav automātisku tiesību pieprasīt specifisku ārstēšanu – viņi nevar uzstāt, ka atdzīvināšanas mēģinājums jāveic jebkādos apstākļos. Ārsta pienākums ir tikai veikt ārstēšanu, kas var sniegt labumu pacientam un viņa pienākums nav veikt procedūras, kas var būt veltīgas.

Attiecībā uz sirdsdarbības apstāšanos pieaugušajiem ir vairāki pētījumi par iepriekšēju rīkojumu un NAM rīkojumu ietekmi uz KPR pasākumiem un piemērotiem atdzīvināšanas pasākumiem. Standartizēti rīkojumi par atbilstošiem ierakstiem slimnieka dokumentācijā un NAM, kas ierobežo dzīvības uzturēšanas pasākumus, samazina veltīgas atdzīvināšanas mēģinājumu skaitu un nodrošina cieņu pret pieaugušo pacientu vēlmēm. Instrukcijām būtu jābūt specifiskām, detalizētām, kā arī viegli saprotamām, īpaši, ja tās līdz ar slimnieku pārņem cita veselības aprūpes institūcija.

Orgānu nodrošināšana pārstādīšanai

Visvairāk diskutabls ir jautājums par dzīvību uzturošas aprūpes uzsākšanu vai citādi veltīgas atdzīvināšanas mēģinājumu turpināšanu ar vienīgo mērķi iegūt orgānus pārstādīšanai. Ļoti atšķiras viedokļi ārstu, bet īpaši nacionālo institūciju vidū par šā procesa ētisko pusi. Ja tiek apsvērta KPR un citi atdzīvināšanas pasākumi, lai būtu iespēja iegūt orgānus pārstādīšanai, šajos apstākļos varētu būt noderīga krūšu kurvja mehāniska kompresija, nevis elektriskās sirds stimulācijas izmantošana.

Ģimenes klātbūtne atdzīvināšanas laikā

Ģimenes locekļu klātbūtne atdzīvināšanas procesa laikā ieviesta 20 gadsmita astoņdesmitajos gados, un daudzās valstīs kļuvusi par atzītu praksi. Nereti radinieki vēlas būt klāt atdzīvināšanas mēģinājumu laikā. Savukārt no tiem, kam šāda pieredze jau ir, vairāk nekā 90% radinieku vēlētos to darīt atkārtoti. Gandrīz visi vecāki vēlas būt kopā ar savu bērnu reanimācijas situācijā. Tas, ka radiniekiiem ir atļauts būt klāt atdzīvināšanas procesā dod iespēju izprast nāves realitāti. Lēmumu piedalīties reanimācijas pasākumos jāpieņem radiniekiem pašiem. Radinieka klātbūtne ir psiholoģiski sarežģīta palīdzības sniedzējam, tai var būt arī negatīvas sekas, īpaši nesekmīgas reanimācijas gadījumā radinieks var novelt vainu par pacienta nāvi uz glābēja neprofesionalitāti. Ja ir iespējams, kādam no personāla pacienta reanimācijas gaitā ir jārūpējas par radiniekiem.

Gadījumā, ja sirdsdarbība apstājusies ārpus slimnīcas, radinieki nereti atrodas kopā ar pacientu un, iespējams, veic pirmās palīdzības pasākumus. Viņu pūles vērtējamas tik pat augstu kā jebkura cita cilvēka mēģinājums sniegt pirmo palīdzību. Ar gadiem Eiropā pieaugusi ģimenes klātbūtnes esamība reanimācijas gaitā, tādēļ mūsdienās ar šo klātbūtni problēmu kļūst mazāk. Pirms piecpadsmit gadiem lielākā daļa medicīnas personāla neatbalstītu radinieku klātbūtni atdzīvināšanas procesa laikā, bet mūsdienās arvien pozitīvāk tiek uztverta ne tikai pacienta, bet arī radinieka autonomija. Tiesa, joprojām pastāv arī kultūras un sociālās atšķirības, kā arī atšķirīga šo procesu uztvere dažāda gadagājuma cilvēku vidū, pret šīm atšķirībām jāizturas ar iejūtību.

Pētījumi par atdzīvināšanu un informēta piekrišana

Visā Eiropā (t.sk., Latvijā) nepieciešams būtiski uzlabot atdzīvināšanas kvalitāti un līdz ar to – ilgtermiņa rezultātus. Lai to sasniegtu, ir ļoti svarīgi gan pētījumi, gan randomizēti klīniskie izmēģinājumi:

• lai ieviestu jaunas un labākas intervences;

• lai atteiktos no neefektīvām un dārgām procedūrām un medikamentiem, neatkarīgi no tā, vai tie ir jauni vai veci. Daudzas šobrīd izmantojamās prakses balstās uz tradīcijām, nevis zinātni.

Ētikas problēmu lokā ļoti nozīmīgi būtu randomizēti klīniskie pētījumi pacientiem ar sirdsdarbības apstāšanos, kas nevar dot informētu piekrišanu piedalīties pētījumā. Progresu, kas uzlabotu drūmo sekmīgas atdzīvināšanas statistiku, var panākt tikai attīstoties zinātnei, īpaši veicot klīniskus pētījumus. Utilitārais ētikas koncepts šobrīd virzīts uz lielāko iespējamo labumu lielākam cilvēku skaitam. Musdienās tas iespējami tiek līdzsvarots ar cieņu pret pacienta autonomiju.

Tiesa, Eiropas savienības direktīvas ievērojami ierobežo pētījumus par pacientiem atdzīvināšanas laikā, ja nav pacienta vai pirmās pakāpes radinieka informētas piekrišanas. Šādi noteikumi kavē atdzīvināšanas pētīšanas attīstību. Šī direktīva ir pretruna fundamentālām cilvēka tiesībām uz labu medicīnisko aprūpi, kā tas noteikts Helsinku deklarācijā.

Pētījumi un mācības, izmantojot tikko mirušus pacientus

Ar līdzīgiem ierobežojumiem saistās pētījumi, izmantojot tikko mirušus pacientus, ja vien nav saņemta iepriekšēja atļauja pacienta iepriekšējā rīkojumā vai arī – ja šādu atļauju nekavējoties nav sniedzis pirmās pakāpes radinieks. Atdzīvināšanas organizēšana var tikt mācīta ar manekeniem, stimulatoriem vai dzīvnieku modeļiem, taču apmācīšana noteiktās atdzīvināšanas prasmēs ir sarežģīta un reāli apmācāma uz tikko miruša pacienta. Diskutabls un pretrunīgām atbildēm vērtēts ir jautājums, vai ir ētiski un morāli pieņemami mācīties un vingrināties uz dzīviem vai mirušiem pacientiem. Piemēram, Islama nāciju pārstāvji, izrādot dabisko cieņu pret aizgājējiem, uzskata, ka absolūti nepieņemama ir jebkādu prasmju apguve, izmantojot mirušos. Eiropā tradicionāli uzskata, ka ir pienemamas neinvazīvas procedūras, kas neatstāj zīmes uz ķermeņa, bet Austrumeiropas telpā lielākoties atbalsta mirušo ķermeņu izmantošanu jebkādām procedūrām, attaisnojoties ar to, ka šādu prasmju apguve ir sevišķi svarīga turpmāko pacientu sekmīgai ārstēšanai. Allaž pastāv iespēja prasīt informētu piekrišanu no aizgājēja pirmās pakāpes radiniekam.

Tā kā šajā jomā atšķiras viedokļi un politika ne tikai valsts, bet pat reģionālā un konkrētas veselības iestādes līmenī, visiem Veselības aprūpes profesionāļiem ieteicams iepazīties ar vietējo un slimnīcas politiku attiecībā uz pētījumiem uz miruša cilvēka, kā arī sekot iedibinātajai kārtībai.

Kopsavilkums

Pēkšņa, negaidīta sirdsdarbības apstāšanās ir pasaules mēroga izaicinājums. Dažus no nāves gadījumiem var novērst un dažas sirdsdarbības apstāšanās var tikt sekmīgi ārstētas un rezultēties ļoti labā ilgtermiņa iznākumā. Tomēr lielākā daļa atdzīvināšanas mēģinājumu ir veltīgi un nāve ir neizbēgama. Atdzīvināšanas svarīga sastāvdaļa ir dzīves beigu lēmums. Dzīves beigu lēmumi ir kompleksi, tos var iespaidot individuāli, starptautiski un lokāli juridiskie, tradicionālie, reliģiskie, sociālie un ekonomiskie faktori. Risinājumi atbilstoši situācijai jārod atšķirīgi katrā konkrētā gadījumā. Dažkārt lēmumus var pieņemt jau iepriekš, bet parasti grūtie lēmumi – kad uzsākt reanimācijas pasākumus un kad tos beigt, jāpieņem ārkārtas situācijās vai ierobežotas informācijas apstākļos. Tādēļ ir ļoti svarīgi, lai veselības aprūpētāji izprastu koncepcijas principus, riskus un pētījumu nepieciešamību atdzīvināšanā. Dzīves beigu lēmumi un ētiskie apsvērumi veidojas valstiskā profesionāļu izglītošanā, konferencēs, diskusijās, publikācijās, kas visas kopā nostiprina ārstu individuālo ētisko kompetenci.

(07.06.2012.)